Reforming reimbursements for healthcare abroad

Tässä laissa tarkoitetaan:

1) potilasdirektiivillä potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa annettua Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviä 2011/24/EU;

2) EU-asetuksella 883/2004 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annettua Euroopan parlamentin ja neuvoston asetusta (EY) N:o 883/2004 ja soveltuvin osin sitä edeltävää sosiaaliturvajärjestelmän soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annettua neuvoston asetusta (ETY) N:o 1408/71;

3) EU-asetuksella 987/2009 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä annettua Euroopan parlamentin ja neuvoston asetusta (EY) N:o 987/2009;

4) sosiaaliturvasopimuksella Suomen tekemiä kansainvälisiä sairaanhoitosopimuksia sekä sosiaaliturvasopimuksia, joissa on sairaanhoitoa koskevia määräyksiä;

5) terveyspalvelulla potilaan terveydentilan määrittämiseksi, hänen terveytensä palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä taikka muuta vastaavaa käsittelyä, jossa käytetään lääketieteellisiä menetelmiä tai joka perustuu lääketieteeseen ja, joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita suoritetaan terveydenhuollon palveluyksikössä mukaan lukien lääkkeiden määrääminen;

6) rajat ylittävällä terveydenhuollolla henkilön saamaa terveyspalvelua tai terveyspalveluista aiheutunutta kustannusta, joka on toteutunut muualla kuin valtiossa, joka vastaa hänen sairaanhoitonsa kustannuksista EU-asetuksen 883/2004, EU-asetuksen 987/2009, sosiaaliturvasopimuksen tai tämän lain perusteella;

7) toisessa EU-valtiossa vakuutetulla henkilöllä toisen EU-valtion kansalaista, kansalaisuudetonta ja valtiotonta henkilöä sekä pakolaista, joka on EU-asetuksen 883/2004 1 artiklan c kohdassa tarkoitettu vakuutettu henkilö ja joka EU-asetuksen 883/2004 II osaston sovellettavaa lainsäädäntöä koskevien säännösten mukaan kuuluu muun valtion kuin Suomen lainsäädännön piiriin, sekä tällaisen henkilön perheenjäseniä ja edunsaajia sekä muun kuin EU-valtion kansalaista, johon sovelletaan asetuksen (EY) N:o 883/2004 ja asetuksen (EY) N:o 987/2009 ulottamisesta koskemaan niitä kolmansien maiden kansalaisia, joita nämä asetukset eivät yksinomaan heidän kansalaisuutensa vuoksi vielä koske annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EU) N:o 1231/2010 perusteella EU-asetusta 883/2004;

8) kotikunnalla kotikuntalain (201/1994) 2 §:ssä tarkoitettua kuntaa;

9) palvelun tuottajalla sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta annetun lain ( / ) 3 §:ssä tarkoitettua palvelun tuottajaa.

Jos toisessa EU-valtiossa vakuutettu henkilö hakeutuu hoitoon maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan terveyspalveluun, maakunnan on järjestettävä nämä palvelut hänelle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle.

Palvelun tuottajan on annettava terveyspalveluja toisessa EU-valtiossa vakuutetulle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle.

Terveyspalvelujen järjestämisestä vastuussa oleva maakunta voi rajoittaa määräaikaisesti toisessa EU-valtiossa vakuutettujen Suomeen hoitoon hakeutuvien henkilöiden vastaanottoa, jos rajoittaminen on välttämätöntä maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvan terveydenhuollon turvaamiseksi. Rajoitus saa olla voimassa enintään 12 kuukautta kerrallaan ja se saa koskea vain sitä osaa terveydenhuollon toimintayksikön toiminnasta, jossa peruste rajoitukselle on olemassa.

Rajoituksen käyttöönotosta on ilmoitettava viivytyksettä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle, aluehallintovirastolle sekä 24 §:ssä tarkoitetulle rajat ylittävän terveydenhuollon yhteyspisteelle.

Tätä pykälää ei sovelleta, jos hoitoa on annettava EU-asetuksen 883/2004, sosiaaliturvasopimuksen tai muun kansainvälisen sopimuksen perusteella.

Toisessa EU-valtiossa vakuutetulta henkilöltä voidaan periä maksu maakunnan hänelle järjestämästä terveyspalvelusta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 1—3 §:n mukaisesti, ellei hänen oikeutensa maakunnan järjestämään terveyspalveluun perustu EU-asetukseen 883/2004, sosiaaliturvasopimukseen tai muuhun kansainväliseen sopimukseen.

Henkilölle korvataan tämän lain perusteella toisessa EU-valtiossa annetun terveyspalvelun kustannukset, jos se kuuluu terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuun terveydenhuollon palveluvalikoimaan ja henkilö on maksanut siitä aiheutuneet kustannukset. Kustannuksia ei korvata, jos ne ovat syntyneet eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai sitä vastaavan todistuksen perusteella annetusta hoidosta tai jos kustannus on aiheutunut henkilölle valtiossa, joka on hänen asuinvaltio EU-asetuksen 883/2004 17 artiklassa tarkoitetulla tavalla.

Muiden kuin asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain ( / )15 §:ssä tarkoitettujen palvelujen korvaamisen edellytyksenä on, että henkilölle on tehty terveydenhuoltolaissa tarkoitettu hoidon tarpeen arviointi tai hänelle on myönnetty mainitun lain 52 §:ssä tarkoitettu lähete.

Kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka vastaavan terveyspalvelun kustannus olisi ollut henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastuussa olevassa maakunnassa ylittämättä kuitenkaan hänen terveyspalvelusta tosiasiallisesti maksamaansa kustannusta. Vastaavan terveyspalvelun kustannuksella tarkoitetaan sitä kustannusta, joka perittäisiin henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastuussa olevalta maakunnalta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ( / ) 37 §:n tai asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain 71 §:n perusteella.

Jos henkilöllä ei ole kotikuntaa, 3 momentissa tarkoitetulla vastaavan hoidon kustannuksella tarkoitetaan sitä kustannusta, joka henkilön saamasta terveyspalvelusta olisi aiheutunut Uudenmaan maakunnalle.

Korvauksesta vähennetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukainen asiakasmaksu.

Jos henkilöllä ei ole 1 ja 2 momentin perusteella oikeutta korvaukseen, toisessa EU-valtiossa annetun terveyspalvelun kustannukset korvataan noudattaen, mitä sairausvakuutuslain 2—5 luvuissa säädetään.

Henkilölle toisessa EU-valtiossa annetun terveyspalvelun käytöstä aiheutuneet matkakustannukset korvataan noudattaen, mitä sairausvakuutuslaissa säädetään.

Henkilölle toisessa EU-valtiossa syntyneet lääkekustannukset korvataan noudattaen, mitä sairausvakuutuslaissa säädetään.

Henkilölle sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla tai laitoshoidossa annetun lääkehoidon kustannukset korvataan kuitenkin 9 §:n perusteella.

Tässä laissa tarkoitetun korvauksen hakemiseen ja maksamiseen sovelletaan sairausvakuutuslain 15 luvun 2, 3, 7, 8, 13—15 ja 17—20 §:ä.

Henkilölle 9 §:n perusteella maksettavan korvauksen määrän vahvistamiseksi Kansaneläkelaitos voi tarvittaessa selvittää henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastuussa olevalta maakunnalta, mikä vastaavan terveyspalvelun kustannus olisi maakunnassa ollut.

EU-asetuksen 883/2004 20 artiklan mukaista lupaa saada asianmukaista hoitoa asuinvaltionsa ulkopuolella haetaan Kansaneläkelaitokselta. Lupa voidaan myöntää ainoastaan terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuun terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvaan terveyspalveluun. Kansaneläkelaitos antaa päätöksen luvasta henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastuussa olevan maakunnan sitovan lausunnon perusteella.

Maakunnan on toimitettava Kansaneläkelaitokselle 1 momentissa tarkoitettu lausunto, jossa arvioidaan EU-asetuksen 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa säädettyjen edellytysten täyttymistä. Kirjallinen lausunto on toimitettava pyynnön vastaanottamista seuraavien 31 vuorokauden kuluessa. Jos lausunnossa katsotaan, että luvan myöntämisen edellytykset ovat olemassa tai lausuntoa ei Kansaneläkelaitoksen pyynnöstä huolimatta saada asianomaiselta maakunnalta, Kansaneläkelaitoksen on annettava 1 momentissa tarkoitettu lupa.

Jos hakemus on jätetty maakunnalle, sen on toimitettava hakemus ja oma lausuntonsa asiasta 2 momentissa tarkoitetussa määräajassa Kansaneläkelaitokselle.

Sovellettaessa EU-asetuksen 883/2004 27 artiklan 3 kohtaa, Kansaneläkelaitos antaa päätöksen henkilön asuinvaltion antamien 2 momentissa tarkoitettua lausuntoa vastaavien tietojen perusteella. Jos Kansaneläkelaitos ei ole saanut lupaan liittyviä tarpeellisia tietoja 2 momentissa tarkoitetussa määräajassa, Kansaneläkelaitos antaa päätöksen saatuaan Uudenmaan maakunnalta pyytämänsä henkilön hoitoa koskevan lääketieteellisen arvion, jossa otetaan huomioon potilaan senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.

Jos korvaushakemuksen käsittelyn yhteydessä ilmenee, että henkilö ei ole hakenut 1 momentissa tarkoitettua lupaa, luvan edellytykset tutkitaan hakemuksesta ja lupa on annettava jälkikäteen, jos edellytykset luvan antamiselle olivat olemassa ennen terveyspalvelun käyttämistä.

Jos henkilölle on annettu 13 §:ssä tarkoitettu lupa ja hän on itse maksanut terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset, luvan mukaisesta hoidosta aiheutuneina kustannuksina korvataan EU-asetuksessa 987/2009 tai henkilön pyynnöstä 9 §:ssä tarkoitettu määrä.

Kansaneläkelaitoksen on selvitettävä asianomaisen henkilön tai maakunnan pyynnöstä, onko henkilöllä EU-asetuksen 883/2004, sosiaaliturvasopimuksen, muun kansainvälisen sopimuksen tai kansallisen lainsäädännön mukainen oikeus käyttää Suomessa terveydenhuollon palveluja ja saada muita sairaus- ja äitiysetuuksia. Kansaneläkelaitos voi tehdä selvityksen myös omasta aloitteestaan.

Kansaneläkelaitos antaa 1 momentissa tarkoitetun selvityksen perusteella todistuksen henkilön oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa.

Päätös todistuksen antamatta jättämisestä annetaan asianomaiselle henkilölle. Jos todistusta on hakenut muu kuin asianomainen henkilö, todistuksen antamatta jättämisestä annetaan päätös vain henkilön pyynnöstä.

Maakunnan on annettava 1 momentissa tarkoitettuja palveluja henkilöille, joilla on tässä pykälässä tarkoitettu todistus.

Kansaneläkelaitos korvaa valtion varoista maakunnalle aiheutuneet kustannukset, jos terveyspalvelu on annettu EU-asetuksen 883/2004, sosiaaliturvasopimuksen, muun kansainvälisen sopimuksen tai sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 57 §:n perusteella henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa.

Kansaneläkelaitos korvaa valtion varoista myös kustannukset, jos terveyspalvelu on annettu henkilölle, jolla on kotikunta ja jonka terveyspalvelujen ja muiden sairaus- ja äitiysetuuksien kustannuksista vastaa EU-asetuksen 883/2004 17 tai 18 artiklan perusteella toinen EU-valtio, jolta kustannukset laskutetaan täysimääräisesti EU-asetuksen 883/2004 35 artiklan 1 ja 2 kohdassa säädetyn mukaisesti todellisina kustannuksina.

Lisäksi Kansaneläkelaitos korvaa valtion varoista maakunnan järjestämästä terveyspalvelusta aiheutuneet kustannukset, kun hoitoa on annettu terveydenhuoltolain 50 tai 70 §:n, mielenterveyslain (1116/1990) 17 tai 22 §:n, lastensuojelulain (417/2007) 15 tai 51 §:n tai tartuntatautilain (1227/2016) 63—65 §:n perusteella henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa ja jonka hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei ole saatu perittyä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 1, 2 ja 13 §:n perusteella.

Edellä 1—3 momentissa tarkoitetuista kustannuksista korvataan terveyspalvelujen antamisesta aiheutuneiden kustannusten määrä, jonka maakunta laskuttaisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 37 §:n perusteella toisen maakunnan asukkaalle annetun hoidon kustannuksista. Korvauksen hakijan on annettava kustannusten korvaamiseksi tarpeelliset tiedot Kansaneläkelaitokselle.

Jos maakunnalla on oikeus saada 1—3 momentissa tarkoitetuista kustannuksista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettu maksu, tässä pykälässä tarkoitettua korvausta ei makseta.

Jos henkilölle, jolla on kotikunta, on maksettu korvauksia 9 §:n perusteella, korvausten kustannuksista vastaa henkilölle sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä vastuussa oleva maakunta. Jos korvauksia on maksettu 14 §:n perusteella, korvausten kustannuksista vastaa 13 §:ssä tarkoitetun lausunnon antanut maakunta.

Jos henkilölle, jolla on kotikuntalaissa tarkoitettu kotikunta, on annettu ulkomailla hoitoa EU-asetuksen 883/2004 17—20 artiklan perusteella, valtion toiselle EU-valtiolle maksamista kustannuksista vastaa henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaava maakunta.

Kansaneläkelaitos laskuttaa kalenterivuosittain 1 ja 2 momentissa tarkoitetut kustannukset niistä vastaavalta maakunnalta. Kansaneläkelaitos antaa kustannusten korvaamiseksi tarpeelliset tiedot kustannuksista vastaavalle maakunnalle, jonka on maksettava kustannukset viivytyksettä Kansaneläkelaitokselle.

Kansaneläkelaitoksen 15, 16 tai 22 §:n perusteella tekemän päätöksen muutoksenhakuun sovelletaan sairausvakuutuslain 17 luvun säännöksiä.

Kansaneläkelaitoksen 9, 13, 14, 20 ja 21 §:n perusteella tekemään päätökseen saa vaatia oikaisua siten kuin hallintolaissa (434/2003) säädetään.

Oikaisuvaatimukseen annettuun päätökseen saa hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään.

Hallinto-oikeuden päätökseen saa hakea muutosta valittamalla vain, jos korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan.

Sen estämättä, mitä EU-asetuksen 883/2004 liitteissä III ja IV säädetään, on mainitun asetuksen 18 artiklan 2 kohdassa ja 27 artiklan 2 kohdassa tarkoitetulla henkilöllä oikeus maakunnan järjestämien terveyspalvelujen käyttämiseen ja maakunnan on järjestettävä nämä palvelut hänelle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle.

Kansaneläkelaitos korvaa valtion varoista maakunnalle näistä terveyspalveluista aiheutuneet kustannukset.

Edellä 1 momentissa tarkoitetuille henkilöille korvataan Suomessa hoidosta aiheutuvat kustannukset sairausvakuutuslain 2—5 luvussa säädetyn mukaisesti.

EU-asetuksen 883/2004 32 artiklassa tarkoitettua menettelyä luontoisetuuksien kustannusten korvaamisesta ei sovelleta perheenjäseneen, jolla on kotikunta Suomessa.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä maksutta maakunnalta 3 luvussa ja Eläketurvakeskukselta, eläkelaitokselta, vakuutuslaitokselta sekä Verohallinnolta 4 luvussa tarkoitettujen tehtävien täytäntöönpanoa varten tai käsiteltävänään olevan asian ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot.

Kansaneläkelaitoksella on sen lisäksi, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) 29 §:n 3 momentissa säädetään, oikeus saada teknisen käyttöyhteyden avulla mainitussa momentissa säädetyin edellytyksin tässä pykälässä tarkoitettuja salassa pidettäviä tietoja. Teknisen käyttöyhteyden avulla saa hakea salassa pidettäviä tietoja myös ilman sen suostumusta, jonka etujen suojaamiseksi salassapitovelvollisuus on säädetty. Ennen teknisen käyttöyhteyden avaamista tietoja pyytävän on esitettävä selvitys siitä, että tietojen suojauksesta huolehditaan asianmukaisesti.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus yksittäistapauksessa käyttää tämän lain mukaista etuutta käsitellessään muiden sille säädettyjen tehtävien hoitamista varten saamiaan tietoja, jos on ilmeistä, että ne vaikuttavat tämän lain mukaiseen etuuteen ja tiedot on lain mukaan otettava huomioon päätöksenteossa ja Kansaneläkelaitoksella olisi muutoinkin oikeus saada kyseiset tiedot tämän lain perusteella.

Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 .

Tämän lain perusteella ei korvata ulkomailla annetun hoidon kustannuksia lukuun ottamatta toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneitä lääkehoidon kustannuksia ja matkakustannuksia sekä hoidon kustannuksia, joita ei korvata rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 9 §:n perusteella.

Toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa aiheutuneet lääkekustannukset korvataan siten kuin 5 ja 6 luvussa säädetään. Ulkomailla aiheutuneiden lääkekustannusten korvaaminen edellyttää, että lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty.

Toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa annetun hoidon vuoksi aiheutuneet matkakustannukset korvataan siten kuin 4 luvussa säädetään.

Sairausvakuutusrahastosta maksettavia sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat:

1) hoito- ja tutkimuskorvaukset, matkakustannusten korvaukset ja lääkekorvaukset;

2) Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain mukaiset kuntoutusmenot;

3) Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle 13 luvun 11 §:n perusteella maksettavat korvaukset;

4) maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 148 §:n 2 momentin mukaan perusturvaosuuteen katsottavat sairaanhoitokulut; sekä

5) rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 9, 20 ja 21 §:n perusteella maksettavat korvaukset.

Edellä 1 §:n 6 kohdassa tarkoitetuista toimintakuluista sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat 1 momentin 1—5 kohdassa tarkoitettujen etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakulut.

Sairaanhoitovakuutuksen kuluina otetaan lisäksi huomioon 1 momentissa tarkoitettujen kulujen vuosittaisen muutoksen vaikutus sairausvakuutusrahaston vähimmäismäärän turvaamiseen.

Edellä 1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitetuista kuluista vähennetään sairausvakuutusrahastoon takautuvasti maksetut suoritukset.

Kansaneläkelaitos laskuttaa edellä 1 momentin 5 kohdassa tarkoitetut rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 9 §:n perusteella maksetut korvaukset varainhoitovuoden päätyttyä korvauksen saaneen henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuussa olevalta maakunnalta.

Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 .